川口市不妊治療助成金 申請書 – ヨド ガレージ ラヴィージュ カー ポート 連結 タイプ
2KB) ※申請者がご記入ください。 ※早期不妊検査、不育症検査の助成金を同時に申請する場合でも、申請書はそれぞれ必要となります。 (2) 早期不妊検査実施証明書(PDFファイル:241. 7KB) または 不育症検査実施証明書(PDFファイル:254. 川口市 不妊治療 助成金. 6KB) ※検査終了後、医療機関に記載を依頼してください。 ※実施証明書の発行に時間を要する場合もありますので、ご留意ください。 ※(1)(2)は、以前の様式も使用可能です。 (3)不妊検査・不育症検査受けた医療機関発行の領収書(原本) ※申請受領印を押印した後に、およそ3か月後の交付決定通知書と一緒にご返却いたします。早くにご返却を希望されるかたは、切手の貼った返信用封筒をご用意ください。なお、切手の料金は領収書の重さにより変わりますので、不足がないようにご用意をお願いします。 (4)振込を希望する銀行口座(原則申請者)の通帳等の写し ※口座名義、口座番号、店番号の記載がある部分の写しをご提出ください。 (5)戸籍全部事項証明書(原本、発行から3か月以内のもの) ※平成29年11月以降、地域保健センターに本事業及び特定不妊治療助成事業の申請時に戸籍全部事項証明書を既に提出されているかたで、夫婦の婚姻関係を住民基本台帳などで確認できる場合は提出を省略できます。 (6)住民票(申請時に夫婦双方が川口市民の場合には省略可)原本、発行から3か月以内のもの、世帯全員及び続柄記載、マイナンバーの記載のないものをご提出ください。 (7)事実婚のかたは 申立書(PDFファイル:73. 2KB) をご提出ください。 ※ご提出前に 川口市早期検査費・不育症検査費助成申請のためのチェックシート(PDFファイル:119.
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夫婦双方が申請する年の1月1日の時点(=「賦課基準日」)において川口市民である場合夫婦ともに課税(非課税)証明書を省略できます。 2. 夫婦双方、またはどちらか一方が「賦課基準日」において他市町村に在住だった場合「賦課基準日」に住民登録していた市町村で、取得してください。 *下記を参考に、申請日に合った課税(非課税)証明書をご提出ください。 *所得額総額及び各控除額が記載されたものが必要です。 *2.
申請可能な助成 こうのとり健診推進事業(川口市) 夫婦で不妊検査を受けた方を対象に、2万円を上限として検査費用の助成を行います。 申請自治体のHPを確認 助成額 対象となる検査費用に対して、2万円以上の場合は上限の2万円。2万円未満の場合は千円未満を切捨てた金額。 (例)18,440円の場合、18,000円の助成金 申請期限 令和2年4月1日~令和3年1月31日の間に終了した検査:令和3年3月31日 令和3年2月1日~令和3年3月31日の間に終了した検査:令和3年5月31日 助成回数 夫婦1組につき生涯1回まで。 対象者 次の要件を全て満たすこと 1. 埼玉県及びさいたま市などの他自治体で、過去に助成を受けたことがないこと。 2. 申請日時点において、法律上の婚姻をしている夫婦であること 3. 川口市の不妊症を診察する病院・クリニック 5件 口コミ・評判 【病院口コミ検索Caloo・カルー】. 申請日時点において、夫婦の双方または一方が川口市に住民登録があること(居住年数不問) 4. 検査開始時点において、妻の年齢が43歳未満であること 5. 夫婦ともに助成対象の不妊検査又は不育症検査を受けていること(不育症検査に限り、妻のみ可) 6. 指定医療機関及び埼玉県が認定した助成対象医療機関(以下「指定医療機関等」という)で受けた検査であること <不育症検査のみに係る要件> 7.
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