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【様式第1号】特定医療費(指定難病)支給認定申請書 b. 臨床調査個人票(厚生労働省のホームページへ) (両面印刷して下さい。) (※検査データ 概ね申請時前6カ月以内のもの) c. 【様式第2号】支給認定世帯員記載用紙 d.世帯全員の住民票(住民票謄本) e.市町村民税所得(非)課税証明書(※源泉徴収票や確定申告の写しは無効です。) f.医療保険証の写し(※加入医療保険により提出内容が異なります。) その他必要な書類(該当する方のみ) g.世帯内に他に特定医療費(指定難病)や小児慢性特定疾病の医療受給者証をお持ちの方がいる場合は、その受給者証の写し h.介護保険被保険者証の写し(受診者が所持している場合) i. 【様式第7号】医療費申告書 または 【様式第4号】自己負担上限額管理票 j.
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